7월부터 4세대 실손의료보험 시작, 보장 비교 및 혜택 정리

2021년 7월 1일부터 4세대 실손의료보험 상품이 출시됩니다. 7월부터 가입하게 되는 가입자들은 무조건 4세대로 가입이 가능하고, 달라진 보장으로 혜택을 받을 수 있게 됩니다. 기존의 가입자들이 4세대로 변경하는 것이 유리한지 아니면 4세대로 가입하기 전 6월 안에 실손의료보험을 가입하는 것이 유리한지는 보험 혜택을 받는 피보험자의 성향에 따라 다르다고 답변드릴 수 있겠습니다. 자세한 내용을 정리해보겠습니다.

 

4세대 실손의료보험 출시 배경

1999년 처음으로 실손의료보험이 출시되고 현재까지 세 번 변경되었습니다. 기존의 1세대 실손보험은 자기부담금이 없는 100% 보장이 되는 구조였습니다. 이후 2세대 실손보험은 2009년 출시, 3세대 실손보험은 2017년 4월 출시되어 현재까지 유지되고 있습니다. 2019년말 기준 실손의료보험 가입자는 3,800만명입니다. 국민의 대다수가 가입하고 있다고 보아도 무방합니다. 그러한 실손의료보험은 네번째로 손을 보아 새롭게 출시를 하게 됩니다. 4세대 실손의료보험의 출시 배경은 다음과 같습니다.

 

1. 일부 가입자의 과다 진료비 지출로 인해 다수 가입자들에게 보험료 부담 분배

 

 

조사에 의하면 진료를 받는 상위 10%의 가입자가 전체 보험금의 56.8%를 지급받고 있으며, 전체 가입자의 93.2%는 본인이 내는 평균 보험금 62만원보다 낮은 혜택을 받고 있습니다. 

 

2. 지급 보험금의 급격한 상승으로 인한 보험료 부담 증가

 

 

2014년부터 지급보험급은 매년 상승하여 2019년에는 11조원에 이릅니다. 이는 연평균 17.7% 상승한 것으로 이는 1인당 지급보험금이 연평균 14.7% 상승하게 하는 계기가 되었습니다.

 

3. 적자 누적으로 인한 보험회사의 판매 중지 및 가입 심사 강화

 

보험회사는 매년 적자를 안고 있다고 밝혀왔습니다. 2017년부터 2020년 상반기까지의 적자는 누적하여 6.2조원으로 기존에 실손의료보험을 판매하는 회사 30개사 가운데 2019년말 기준 판매 중지를 시작한 보험회사는 생명보험 8개사, 손해보험 3개사로 11개사입니다. 또한 가입 심사를 강화하여 혜택이 필요한 가입자임에도 불구하고 가입이 어려운 등의 가입자에게도 손해가 이어질 수 있는 상황이 되었습니다.

 

4세대 실손의료보험 보장 비교 및 혜택 주요 내용

그렇다면 어떠한 가입자들이 4세대 실손의료보험에 드는 것이 유리한지 혹은 6월 안에 3세대 실손의료보험에 가입해야 하는지 보장에 대한 비교와 혜택을 아래에서 정리해보겠습니다.

• 급여와 비급여의 분리

 

3세대 주계약에는 급여와 비급여를 함께 보장하였고 특약에서 특정 비급여를 보장하였습니다. 특정 비급여에는 도수/증식/체외충격파, 비급여 주사, 비급여 MRI가 포함되어 있습니다. 이를 4세대에서는 주계약에는 급여만 포함하고, 특약에 비급여를 포함하는 것으로 바뀝니다. 이는 뒤에 설명드릴 보험료 차등제 시행을 위해 계산을 편리하게 하기 위한 방안입니다.

 

• 비급여 보험료 차등제의 도입

4세대 실손의료보험의 출시 이유와도 연관이 있습니다. 특정 비급여에 해당하는 도수/증식/체외충격파, 비급여 주사, 비급여 MRI에 대한 수요가 몰리다보니 보험료의 증가로 이어지고 이를 손보기 위해 4세대가 나온 것입니다. 앞서 말씀드린대로 주계약, 특약을 급여, 비급여로 분리하면서 비급여 보험료 차등제를 도입할 계획입니다.

 

 

할인/할증률 관련해서 가입자의 이해를 돕기 위해 작성한 간단한 표입니다. 매년 가입자의 의료보험 이용 금액에 따라 등급을 재조정하는 방식입니다. 이를 통해 비급여 이용료가 많다면 할증을, 비급여 이용료가 적다면 할인을 해주는 방식입니다. 이 방식은 관련 데이터들이 충분히 축적되고 보험 이용 추이에 대한 분석을 통한 다음 최소 3년 이후에 실시할 예정입니다. 

 

만약 가입자가 2등급인데, 비급여 지급보험금이 평균 지급보험금(30만원) 대비 100만원 미만(300% 미만)이라면(30만원 X 3 = 90만원) 등급을 그대로 유지하고, 5배 미만, 10배 미만, 10배 이상 등으로 이용하는 비급여 지급보험금에 따라 등급이 올라가게 되고 100%, 200%, 300%까지 할증이 이루어질 수 있습니다. 반면 그보다 적게 이용한다면 1등급으로 변경되며 5% 할인이 이루어집니다. 

 

비급여 보험료 차등제는 의료취약계층인 산정특례 대상자, 장기요양대상자 중 1~2등급 판정자에 대해서는 적용을 제외합니다.

 

• 자기부담률 및 보장범위 변화

 

4세대 실손의료보험에서 변경된 점은 질병, 상해 보험 입원 연간 1억원의 보장, 통원 1억800만원의 보장이 급여, 비급여를 기준으로 질병 입통원 합산 1억원 보장, 상해 입통원 합산 1억원 보장으로 변경됩니다. 이 또한 급여와 비급여를 나눔으로써 비급여에 대한 한도가 줄어들었다는 의미로 볼 수 있습니다. 

 

 

자기부담률 또한 급여 20%, 비급여 30%로 변경됩니다. 비급여에 대한 자기부담률이 높아지게 됩니다. 

 

4세대 실손의료보험 보장 비교 및 혜택 정리

중요한 내용만 설명하였고 나머지 부분은 아래 표에서 확인이 가능합니다.

기존에 특정 비급여에 해당하는 도수 치료, 증식 치료, 체외충격파 치료, 비급여 주사, 비급여 MRI를 이용하는 비중이 높은 가입자라면 4세대 실손의료보험으로 변경하는 것은 손해입니다. 비급여에 대한 손해를 메우기 위해 출시하는 4세대 실손의료보험인만큼 관련 의료 혜택을 많이 받는 가입자라면 당연히 현재 가입된 실손보험을 유지하는 것이 유리하고, 또한 실손보험 가입이 오래된 가입자일수록 더욱 유지하는 것이 좋습니다. 카드사, 보험사 등에서 계속적으로 보장 내용이나 혜택을 변경하는 것은 그로 인해 혜택을 보는 가입자가 많고 이로 인해 손해가 발생하기 때문입니다. 지출하는 의료보험 금액에 비해 혜택은 적게 받는 대다수의 이용자들은 향후 본인의 의료 성향을 체크해보는 것이 좋습니다. 지출하는 비용 대비 받고 있는 의료 서비스가 적다면 4세대 실손의료보험을 고려해 보는 것도 좋은 방법입니다.